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社会福祉法人
渋川市社会福祉協議会

〒377-0008 
群馬県渋川市渋川1760番地1
TEL:(0279)25-0500
FAX:(0279)25-1721

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だれでも広場 夏休み予約フォーム

以下の項目に入力をお願いします。

★ 家族単位でお申し込みください(親、兄弟家族は同時にお申し込みいただけます)。
★ 現在、群馬県在住の人以外は入場できません
★ 予約にはメールアドレスが必要です。メールアドレスをお持ちでない人は、電話にて予約を受け付けいたしますので、下記の番号にお電話ください。
  電話:0279-56-2829
  受付時間:平日の午前9時~午後5時
お名前 ※必須
※カタカナで入力してください。
お住まい ※必須
※ 群馬県在住の人以外は入場できません。
市町村名
※ 市外の方のみご記入ください。
メールアドレス ※必須

※ 予約の可否は後日、メールにて連絡させていただきます。
電話番号 ※必須

※ 迷惑メール設定などでメールが送信できなかった場合は電話にて連絡させていただきます。
予約人数(小学3年以下)

※ 予約人数のうち、小学3年生以下の人数をご記入ください。
予約人数(小学4年~高校生)

※ 予約人数のうち、小学4年~高校生の人数をご記入ください。
予約人数(大人)

※ 予約人数のうち、大人の人数をご記入ください。
最大5日分の予約ができます。
同じ日の午前と午後、両方の予約はできません。
予約① ※必須
  
予約①(時間) ※必須
予約②
  
予約②(時間)
予約③
  
予約③(時間)
予約④
  
予約④(時間)
予約⑤
  
予約⑤(時間)
連絡事項
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