本文へ移動

だれでも広場「ゆずりっこ」申込フォーム

以下の項目に入力をお願いします。

★過去に当選したことのある人は1か月経過しないと申し込みできません。
★当選の連絡から10日以内のお受け取りをお願いします。
お名前※必須
※カタカナで入力してください。
番号※必須
※ 欲しい品物の番号を入力してください。
お住まい※必須
市町村名
※ 市外の方のみご記入ください。
電話番号※必須

※ 当選した人にのみ電話連絡させていただきます。
連絡事項
1
1
9
0
6
TOPへ戻る